Ficha de Actualización de Datos de Beneficiarias

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Verificación de Beneficiaria

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DNI / NIE / Pasaporte *

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FICHA DE BENEFICIARIAS

Provida Castellón

Datos de la entrevista

Fecha 1ª entrevista *

Serv. Sociales *

Teléfono Serv. Sociales *

Trabajadora Social *

? Tienes el Documento 3 ? *

Sí No

Otras entidades

Datos personales

Nombre * Apellidos *

Lugar de nacimiento *

Fecha de nacimiento *

Tipo de documento *

Número de documento *

Española *

Sí No

Nacionalidad *

Trabajo actual

¿Trabajas ? *

Sí No

Ingresos mensuales (€)

Trabajos anteriores

Ayudas que recibe

Tipo de vivienda *

En alquiler En propiedad Compartida Otra

Gastos vivienda (€) *

Dirección *

CP *

Teléfono personal *

Email de contacto*

Tiempo en España

Situación familiar

Estado civil / Situación *

Casada Soltera Conviviente Separada/Divorciada

Embarazo e hijos

¿Está embarazada actualmente? *

Sí No

Hijos ya nacidos

Añada una fila por cada hijo que ya haya nacido.

No se han añadido hijos a la lista.

Autorización de menores y contraste de datos

¿Le autorizo que participe en las actividades de la Asociación Pro-Vida, y que la información dada pueda ser contrastada con los Servicios Sociales Municipales o de otra índole, sabiendo que todos los datos serán tratados con la máxima confidencialidad por parte de estas Entidades. ? *

Sí, autorizo a participar en las actividades. No, no autorizo la participación en las actividades.

Informada Charla Acogida

Sí No

Observaciones

Familiares que conviven en el hogar

Registre todos los miembros familiares que residan en la casa (pareja, abuelos, hermanos mayores, etc.).

No se han registrado familiares en la vivienda.

Publicación de imágenes en redes sociales y/o web

¿Autorizo a la Asociación Pro-Vida a publicar imágenes mías o de mis hijos menores de edad en redes sociales y/o página web, con la finalidad de ilustrar las actividades de la asociación, sabiendo que puedo anular esta autorización cuando lo desee? *

SÍ acepto la publicación de imágenes, con la finalidad de ilustrar las actividades de la asociación, pudiendo anular la autorización cuando lo desee. NO acepto la publicación de imágenes, y por lo tanto no me pondré en las fotos que haga la Asociación Provida para estos fines.

Cláusula de Confidencialidad

Los datos personales que Usted nos proporciona son incorporados a un tratamiento de datos personales denominado BENEFICIARIOS ASOCIACION cuyo responsable es ASOCIACION CASTELLONENSE PARA LA DEFENSA DE LA VIDA con NIF G12064739 y con domicilio en C/ AMALIO GIMENO, 4 BAJO, 12005 de CASTELLON, CASTELLON DE LA PLANA (ESPAÑA).

He leído y acepto que mis datos sean tratados de forma confidencial por PROVIDA. * Autorizo a la asociación a gestionar mi ficha para la prestación de ayudas. *

Compromiso de lactancia

PROVIDA CASTELLÓN defiende la vida desde la concepción. LA ABAJO FIRMANTE SE COMPROMETE A DAR LACTANCIA MATERNA A SU BEBÉ. En caso contrario deberá aportar justificación médica.

¿Se compromete a dar lactancia materna? *

Sí, me comprometo. Entiendo las bases de la asociación. No. Entiendo las directrices en caso de negativa por voluntad propia.

Castellón, a: *

Firma *

Firme con el dedo (móvil) o el ratón (ordenador).